近年來，新興的城市定製型商業醫療保險（以下簡稱“惠民保”），以“普惠性🐭、微利性、高保額”等親民特點🤱🏽，契合了廣大普通家庭、中低收入人群的需要🧑🏽‍💻，在提升基本醫療品質、滿足多樣性需求、降低醫療風險等方面的獨特功能初步彰顯👷🏽‍♂️。

公開數據顯示🍗🙅‍♀️，目前全國已有10%的人口參保🧗，實現整體約1.4億人的參保人群☆，成為參保規模最大的報銷型商業健康險險種之一。

2023年兩會期間，全國政協委員，對外經濟貿易大學保險學院教授👎🏿、副院長孫潔帶來了多份關於“惠民保”的提案🔹，包括《關於加強惠民保製度建設的提案》《關於健全完善城市定製型商業醫療保險製度的建議》《關於將DRG/DIP按病組支付方式引入惠民保的提案》。

孫潔表示，“惠民保”蓬勃發展的背後面臨著可持續發展的挑戰，比如政策支持的可持續；經濟效益可持續性，保本微利下企業參與的可持續；醫療保障可持續性，與基本醫保銜接📨，持續有效降低患者負擔🦪。因此，亟須多方協力支持普惠險的健康可持續發展。

聚焦“惠民保”可持續發展

公開數據顯示，“惠民保”自2020年起呈現爆發式增長，截至2022年9月30日，我國共開發了216款“惠民保”產品，覆蓋29個省級行政區。目前上線的216款“惠民保”產品中共有103款產品公布了參保人數數據。根據參保人數及各地參加醫保人數數據測算，當前“惠民保”產品平均參保率大約為16.3%。

不過，現階段各城市“惠民保”參保率兩極分化現象逐漸加劇🙋🏻💇🏻，參保率較高的城市基本集中在浙江👩🏿‍💻、廣東、上海及四川成都等地🩶，可以達到30%以上的參保率水平👨🏽‍🎨，但是絕大多數三四線城市的參保率集中在15%以下🧒🏻，有的地方甚至連5%都不到。

除了參保率不足且參保人群結構不良外🤧，孫潔表示🤔，目前“惠民保”還存在產品定位及同質化、賠付不均且存在過度醫療風險等問題。

“‘惠民保’投保熱潮逐漸消退，參保人感知低成為普遍現象。即使對於保持較高賠付率的產品🔁，參保率仍有相當的比例降低🖥。從參保情況來看，由於產品對年輕群體和健康體吸引力較低🎁，導致了參保人群結構不良的問題：參保人平均年齡過高👨‍🦽‍➡️，健康體占比不足並持續流失💽，並且伴隨繼續惡化的風險。”孫潔認為。

實際上🥡，目前仍需要有更全面、更廣泛的政策文件對“惠民保”提供支持。

為此，孫潔建議加強“惠民保”的政策支持力度。完善惠民保相關製度機製，增強製度建設協同化。加強頂層設計，建設惠民保頂層設計與基層實踐相互推進融合的發展道路。探索優化基本醫保政策與惠民保政策之間的銜接，加強惠民保作為多層次醫療保障體系中間層的重要作用，確保惠民保長期可持續發展。

“建議明確地方醫保局應參與支持惠民保的健康可持續發展🚱。具體來看，可以有三點方向：一是對惠民保的產品起到引導和規範的作用🧙🏻‍♀️，確保惠民保產品與基本醫保銜接並能為群眾有效降低負擔；二是在地方與其他相關部門協同👨🏽‍🏭，共同對惠民保進行指引和規範；三是確保商業化運作原則，遵循市場規律🪕，保證產品的‘保本微利’👼🏼。”孫潔稱。

此外，孫潔還提出，應對“惠民保”產品設計進行引導；提升理賠便利性🤷🏿；完善政府對惠民保生命周期全過程的支持與監管🧙🏿‍♀️。

開發基於DRG/DIP按病組支付新型產品形態

為了與基本醫保有效銜接，孫潔建議，采用基於醫保DRG/DIP按病組支付的新型惠民保產品形態。

“在產品定位方面✊，從費用報銷型醫療險轉變為定額給付型醫療險。相關政府部門依據當地醫療報銷實際情況指導產品保障的側重點，優先彌補基本醫保和大病保險保障不足的部分，並指導各病組賠付金額🦤。不僅確保惠民保‘一城一策’原則🛅，而且避免與其他醫療險定位上的沖突，形成惠民保與其他醫療險共同發展新格局。在參保率及人群結構方面，按病組支付的產品形態對年輕群體關註度高的疾病提高賠付額度。在充分測算的前提下👱🏻‍♂️，無須設定免賠額，提升產品對年輕群體的吸引力，提高健康體的留存率👩🏿‍🚀。隨著參保人中健康群體占比提升🍧👵🏼，會出現更大的成本空間以支持更高額的賠付，從而使產品運行進入良性循環✊🏼。”孫潔表示♦︎🧣。

孫潔進一步認為💟，實行基於DRG/DIP按病組支付的惠民保產品形態，更貼近基本醫保的管理模式👺，提升醫保局對惠民保的管理和指導空間🧑🏿‍🎄。改善參保人群結構。按病種賠付的產品形態有利於改善參保人群結構🚂。無須設定免賠額🧅，大幅提升患者的產品體驗👨。